Myelodysplastiskt syndrom
MDS klassificeras av WHO enligt nedanstående tabell. De flesta symtom är ospecifika. Ungefär hälften av dödsfallen i MDS orsakas av en blödning eller infektion. För en tredjedel av patienterna övergår MDS till akut myeloisk leukemi, ett tillstånd som vanligtvis är mycket svårbehandlat. MDS uppstår som en följd av mutationer i multipotenta stamceller i benmärgen, det är dock okänt vilka specifika mutationer som orsakar sjukdomen. I benmärgen ses en störd differentiering och en ökad andel celler som går in i apoptos (programmerad celldöd). Klonal expansion av abnorma celler ger upphov till celler som saknar förmåga att differentiera. När andelen blaster stiger över 20 procent har, enligt WHO:s klassificering, det myelodysplastiska syndromet övergått i en akut myeloisk leukemi, AML. MDS är ett exempel på den teori för cancerutveckling som hävdar att cancer är en sjukdom som utvecklas i flera steg. Tidig upptäckt av en övergång i leukemi är viktigt men en stor andel av patienter dör till följd av sin cytopeni. Anemi är den vanligaste cytopenin vid MDS, men på grund av stor transfusions-tillgänglighet innebär anemin sällan några större besvär. De mest allvarliga komplikationerna vid MDS är infektioner (på grund av neutropeni) och blödningar (på grund av trombocytopenin). En komplikation som kan uppstå efter många blodtransfusioner är järnöverskott. Järnöverskottet kan skada leder, hjärta, lever, bukspottkörtel och andra organ. Eftersom kroppen inte kan göra sig av med järn på egen hand är det viktigt med behandling som tar hand om överskottet – så kallad kelering. Varje år får ungefär 500 personer diagnosen MDS i Sverige. Nio av tio är över 55 år, men även barn och unga kan drabbas. Något fler män än kvinnor insjuknar. Risken att drabbas av MDS är större hos patienter som tidigare behandlats med cytostatika. Risken förhöjs också vid höga doser av joniserande strålning som kan erhållas vid strålbehandlingar mot cancer och vid strålningsolyckor. Flera övriga faktorer är misstänkta för att bidra till MDS, men av dessa är endast bensen som finns i tobak en erkänd faktor. Det finns en ärftlig komponent och patienter med Downs syndrom har hög risk att få sjukdomen. MDS misstänks när ett blodprov visat låga värden av röda blodkroppar. För att ställa diagnosen MDS krävs oftast två benmärgsprov med några månader emellan. Benmärgsprovet tas från bröstbenet eller bakre höftbenskammen. Innan benmärgsprovet tas brukar man försöka utesluta andra orsaker till blodbristen som exempelvis inflammation/infektion, folsyrebrist, nedsatt njurfunktion, ämnesomsättningsproblem, brist på vitamin B12 eller järnbrist. För att sätta diagnosen MDS krävs att man utesluter andra orsaker till patientens cytopeni, samt kan påvisa en dysplastisk benmärg. En utredning kan inkludera. Anemi (brist på röda blodkroppar) är det dominerande kännetecknet vid insjuknande och kan leda till trötthet och andfåddhet, men över hälften av patienterna upptäcks av en tillfällighet vid blodprovstagning. Målet med behandling vid MDS är att minska symtom, förlänga överlevnaden och undvika att sjukdomen övergår i akut myeloisk leukemi (AML). Blodtransfusioner är idag den vanligaste behandlingen av MDS. Stamcellstransplantation kan, speciellt hos yngre patienter, bota sjukdomen. Hur väl transplantationen lyckas beror på sjukdomens allvarlighetsgrad. Högre ålder, allvarligare cytopeni och ökad andel blaster i benmärgen innebär en sämre prognos vid MDS. Kromosomala störningar är ett exempel på en genetisk negativt prognostisk faktor som kan påvisas med cytogenetisk metod. Prognostiska scoringsystem som International Prognostic Scoring System (IPSS) och reviderade IPSS (IPSS-R) används för att klassa patienter i olika riskgrupper. Mutationer i gener som TP53, EZH2, ETV6, RUNX1, NRAS och ASXL1 är kopplade till sämre prognos.
Blodtransfusion
Blodtransfusion är när en patient får blod från en blodgivare tillsatt i sitt blodomlopp. Blodtransfusion är en viktig behandling inom stora delar av modern sjukvård och den är akut livräddande vid blödning eller som ersättning vid blodbrist på grund av sjukdom eller cytostatikabehandling. I Sverige delas donerat blod upp i olika beståndsdelar som plasma, trombocyter eller erytrocyter med flera för att sedan transfunderas efter det behov som föreligger hos den enskilde patienten och det är förhållandevis mycket erytrocyttransfusioner. Med undantag av vissa koagulationsfaktorpreparat, som kan framställas med kombinantteknik, framställs alla blodprodukter för behandling av patienter från blod donerat från friska blodgivare. I Sverige ansvarar sjukhusens blodverksamheter för tappning, testning, framställning och utlämning av produkter för transfusion. Blodtransfusioner används vid akut blodförlust till följd av skada eller vid planerade operationer liksom vid behandling av allvarlig anemi och sjukdomar som orsakar att de röda blodkropparna inte fungerar tillfredsställande. Det saknas idag en tydlig bild av hur blodtransfusion används och enhetliga nationella svenska riktlinjer för när en patient ska få blod finns inte heller år 2018. Många kliniker använder ett hemoglobinvärde på 80 g/L som gräns för blodtransfusion för patienter med stabil anemi, medan andra kliniker, med stöd från de stora randomiserade studier som publicerats, har sänkt denna gräns till 70 g/L. En systematisk litteraturöversikt som SBU har kommenterat, har granskat effekten av blodtransfusion till äldre patienter. Översikten tyder på att en mer liberal policy för blodtransfusion kan minska dödligheten för äldre patienter som genomgår kirurgi och SBU drar slutsatsen att det kan finnas skäl att se över befintliga rutiner. Numer söker man begränsa de tillförda blodbeståndsdelarna vid transfusion till enbart det som behöver tillföras den sjuke och fördelar på så sätt blod från en givare till olika patienter beroende på sjukdomstillstånd. Det är därför ovanligt i Sverige att så kallat "helblod" används. Ett undantag utgör autotransfusion, "egenblodgivning", där patienten efter oftast stort kirurgiskt ingrepp får tillbaka sina egna blodkomponenter, som i förebyggande syfte har tappats före ingreppet för att minska komplikationsriskerna efteråt. Under 1600-talet experimenterade man med att överföra blod, efter att den engelske läkaren William Harvey upptäckt blodcirkulationen 1628. I Oxford utförde år 1665 dr Richard Lower lyckade försök att föra över blod mellan hundar och 1667 utförde professor Jean Baptiste Denis i Paris blodtransfusion mellan djur och människa, vilket anses ha varit en av de första lyckade blodtransfusionerna från djur till människa. Det var en 15-årig pojke som efter 20 åderlåtningar fick en mindre mängd blod från ett lamm och som tillfrisknade. En transfusion på en annan person lyckades också men den tredje personen avled. Man använde blod från lamm eller kalv och den behandlade patienten reagerade med kraftiga kräkningar, svart urin, bröstsmärtor och ökad puls och dog två månader senare. Professorn åtalades för mord, men frikändes sedan det visat sig att patientens sjukdom berodde på att hans fru förgiftat honom med arsenik. Incidenter som denna, samt att många andra patienter dog i samband med blodtransfusioner gjorde att blodtransfusioner förbjöds 1678. Under andra världskriget kom man på hur man kunde förhindra blodets koagulation och fram på 1970-talet hade man lärt sig hur man kunde separera blodet i dess beståndsdelar. Inom modern sjukvård råder det stor samstämmighet om att riskerna med transfusioner, oavsett det är helblod eller blodkomponenter som transfunderas, nuförtiden är mycket små och att transfusioner ofta räddar liv.
Myelofibros
Under den tidiga utvecklingen av myelofibros kan också ett kraftigt överskott av blodplättar uppstå, vilket kan kräva behandling för att hindra blodproppar. Men patienten kan också drabbas av ökade blödningar. Om sjukdomen diagnostiseras sent kan mjälten vara förstorad (splenomegali). Orsaken till det är att kroppen försöker kompensera bristen på röda blodkroppar genom att börja producera dessa blodkroppar i mjälten. Förstorad mjälte kan ge en känsla av tidig mättnad vid måltider och en upplevelse av fylld buk. Smärta från den förstorade mjälten förekommer. Vid den ovanligare akuta formen av myelofibros är det vanligt att blodbristen gör sig påmind genom andfåddhet, trötthet och minskad fysiskt prestationsförmåga. Utgångspunkten för en utredning om myelofibros är oftast en konstaterad anemi. Om anemin är kombinerad med ett ökat antal vita blodkroppar och blodplättar ökar misstanken om myelofibros. Själva diagnosen ställs med ett benmärgsprov som tas från bäckenbenet. Vid en mikroskopisk undersökning kan man vid myelofibros konstatera en ökning av cellhalten och en ökning av bindväv (fibros) i benmärgen. Orsakerna till myelofibros är inte helt klarlagda. 2005 upptäcktes att drygt hälften av de drabbade patienterna hade en spontant uppkommen mutation i den gen som styr blodbildningen (JAK2-genen). Myelofibros är en ovanlig sjukdom som drabbar cirka 40 personer per år i Sverige. Förekomsten är ungefär lika vanlig över hela världen. I första hand är det medelålders och äldre som drabbas av sjukdomen, men i enstaka fall kan myelofibros också utvecklas hos yngre personer. Myelofibros är inte ärftligt, men en viss överrepresentation finns hos släkter där myeloproliferativa sjukdomar förekommit. I ett första skede behandlas bristen på röda blodkroppar. Behandlingen kan ges med flera metoder. Hos cirka en tredjedel av patienterna ger hormonbehandling med danazol resultat genom att stimulera bildningen av röda blodkroppar och förbättra blodvärdet. Danazol påminner i sin struktur om kroppens manliga könshormon och behandlingen kan ge kvinnor ökad ansiktsbehåring som biverkan. Vid behandling med danazol måste också levervärdena följas eftersom vissa patienter kan få en viss leverpåverkan som emellertid oftast är övergående. En annan behandling är injektioner med erytropoetin, epo, som liknar kroppens eget hormon för att stimulera bildningen av röda blodkroppar. Epobehandlingar är effektivast i sjukdomens tidiga faser. Effekten beror på hur stor kroppens egen produktion av epo är. När blodbristen blir mer markant och stimulerande medel inte hjälper används blodtransfusioner för att hålla blodvärdet på en så normal nivå som möjligt så att patienten kan upprätthålla ett aktivt liv. Transfusioner är en behandling som måste ges regelbundet för att effekten ska kvarstå. Under transfusionsbehandling kommer blodvärdet att variera stort. Efter en tids blodtransfusioner ansamlas järn i kroppen, vilket är farligt, och kan kräva särskild behandling, så kallad kelering. En ny behandling, en JAK2-hämmare, Jakavi (ruxolitinib) godkändes under sommaren 2012. Kliniska studier visar att mjälten minskade i storlek hos de patienter som behandlades med Jakavi, de fick också störst lindring av sjukdomssymtom. Bland de symtom som studerades fanns magbesvär, smärta under revbenen, tidig mättnad, klåda, nattsvettningar samt ben- och muskelsmärtor. Resultaten visar också att Jakavi ökar överlevnaden jämfört med placebo. Vid långt gången myelofibros kan det bli auktioner/aktuellt/">aktuellt med benmärgstransplantation. Benmärgstransplantation kan fungera botande. Stamceller kan då tas från syskon med liknande vävnadstyp eller från en obesläktad donator. Behandlingen är mycket krävande och bör undvikas vid hög ålder eller om det finns andra komplicerande sjukdomar.
Bristsjukdom
En bristsjukdom är en näringsrubbning som uppstår till följd av att en person inte har fått i sig tillräckligt mycket av ett specifikt näringsämne. Exempel på bristsjukdomar är anemi (blodbrist), som orsakas av järnbrist, skörbjugg, som orsakas av brist på C-vitamin, beriberi, som orsakas av brist på vitamin B1, pellagra, som orsakas av brist på vitamin B3, och rakit, som orsakas av brist på vitamin D. Även så kallad kaninsvält räknas som en bristsjukdom.
Glutenintolerans
Celiaki (även känt som glutenintolerans, trots att det är en immunologisk överkänslighet) är en autoimmun sjukdom där det finns antikroppar mot ett i gluten förekommande glykoprotein. Sjukdomen orsakar skador på tunntarmens slemhinna. Beroende på vilket sädesslag det handlar om är glykoproteinet antingen gliadin (vete), sekalin (råg) eller hordein (korn). Antikropparna som bildas är mot gliadiner, men både sekaliner och hordeiner är så lika att de också sätter igång immunförsvaret. Avenin, prolaminet i havre, verkar inte vara lika benäget att skapa ett immunsvar. Celiaki ska inte förväxlas med spannmålsallergi eller det vanligen förekommande uttrycket glutenallergi, som är en tidigare benämning på spannmålsallergi. Namnet celiaki och symptombeskrivningen finns redan beskrivet under det första århundradet efter Kristus av den grekiska läkaren Aretaeus av Kappadokien. Han döpte det till "koiliakos" efter grekiskans "koelia" (buk). Hans beskrivning av sjukdomen löd: "Om magen inte kan bibehålla mat, den passerar osmält och rå och inget tas upp av kroppen så kallar vi sådana människor celiaker.". På 1800-talet publicerade Mathew Baillie sin avhandling om en kronisk diarrésjukdom hos vuxna som innebar näringsbrist. Ofta kännetecknad av en gas-svullen buk. Han föreslog att dessa människor skulle gå igenom en kostbehandling, då hans observationer hade visat att patienterna blev friskare om de bytte till en kost som i princip enbart bestod av ris. Baillies observationer gick dock förbi i princip omärkt och forskningen inom celiaki tog sitt första stora språng 75 år senare i England. Samuel Gee, en då ledande figur inom pediatrisk vård höll ett föredrag för medicinstudenter om "affektiv celiaki". Precis som Baillie menade Gee att patienterna enbart skulle kunna bli friska genom en kostförändring. Han hade bland annat gjort observationer på ett barn som led svårt av sjukdomen, men som blev frisk under musselsäsongen då barnet bytte ut stora delar av sin kost mot musslor. När musselsäsongen var över och barnet återgick till sin vanliga kost återkom alla sjukdomssymptom. Det här är historiens första skriftliga dokumentation av en patient som blev friskare av att undvika gluten och blev sjuk på nytt efter att man introducerade det igen. Trots Baillies och Gees observationer samt regelbundna obduktioner (dödsrisken var hög) gick det flera decennier innan läkarvetenskapen identifierat att det var just gluten som var skälet till varför patienterna blev sämre. Under 1920-talet uppkom den första behandlingen for folk med celiaki: banandieten. Sidney Haas publicerade en studie som rörde tio barn med celiaki. 8 av dem hade fått byta ut bröd, kex och potatis mot bananer, medan två av dem fick fortsätta äta som vanligt. De åtta som fick förändrad kost blev "kliniskt friska" medan de två barn med oförändrad kost dog. Den här studien fick tidigare omött popularitet och i flera decennier användes den av vuxna och barn med celiaki. Den förhindrade förmodligen många dödsfall med tanke på att den exkluderade kost som innehöll spannmål. Haas var väldigt stolt över sin upptäckt och var övertygad om att stärkelse var den enda sanna boven i dramat trots andra välutförda studier som visade på annat. Läkaren Willem-Karel Dicke observerade att barn som led av celiaki i Nederländerna blev betydligt friskare under andra världskriget där det förekom stor brist på vete, för att snabbt insjunkna i sjukdom på nytt när de allierades plan dumpade brödransoner till det nederländska folket. År 1950 skrev han en avhandling som gick ut på att gluten i vete var det som gjorde människor med celiaki sjuka, och inte stärkelse som tidigare format. Tyvärr ignorerade ESPGHAN avhandlingar av Berger några år tidigare, 1964, som dokumenterade gliadinantikroppar i blodet hos barn med celiaki. Sju år sedan utvecklades forskningen, men först långt senare accepterades blodprov som ett steg i diagnosen av celiaki. vitamin-, mineral- eller blodbrist.
