Schizofreni
Det är väldigt svårt att bedöma prognosen för en specifik individ som har drabbats av schizofreni, eftersom behandlingsformer och tillgång till behandling oupphörligen förändras, nya metoder blir tillgängliga och medicinska rekommendationer förändras. Retrospektiva studier har dock visat att omkring en tredjedel tillfrisknar fullständigt, omkring en tredjedel visar förbättring men inte fullständigt tillfrisknande, och ytterligare en tredjedel fortsätter att vara sjuka. Världshälsoorganisationen genomförde två långtidsuppföljningsstudier som involverade mer än 2000 människor med schizofreni från olika länder, och upptäckte att dessa patienter hade mycket bättre långtidsutkomst i fattiga länder (Indien, Colombia och Nigeria) än i rika länder (USA, Storbritannien, Irland, Danmark, Tjeckoslovakien, Japan och Sovjetunionen), trots det faktum att antipsykotiska mediciner vanligen inte är allmänt tillgängliga i fattigare länder. I media kopplas schizofreni ibland samman med våldsutövning, men trots detta är det endast en minoritet av personer med schizofreni som blir våldsamma, och endast en minoritet av personer som har dömts för kriminella våldsbrott har blivit diagnostiserade med schizofreni. Istället är det tvärtom så att en person diagnostiserad med schizofreni mer sannolikt har varit ett offer för våld än en våldsutövare. Forskning har antytt att schizofreni är associerat med en liten ökning i risken att bruka våld, men denna risk beror till stor del på en liten undergrupp av individer som är våldsamma i kombination med drogmissbruk, aktiva vanföreställningar om hot eller förföljelse, och minskat effektiv behandling av tidigare våldsamt beteende. Två oberoende långtidsstudier i Nya Zeeland och Sverige som studerade de mest allvarliga våldsbrotten, fann att 8,7 %–8,9 % av dömda mördare tidigare fått diagnosen schizofreni. Det finns forskningsresultat som antyder att hos vissa personer producerar läkemedlen som behandlar schizofreni en ökad risk för våld, mest på grund av upphetsning orsakad av akatisi, en bieffekt som ibland uppstår vid antipsykotisk medicinering. Övergrepp i barndomen kan också bidra till en liten ökning i våldsamhetsrisk i vuxen ålder, samt även till utvecklingen av schizofreni. I en svensk-brittisk studie hade 28 % av patienterna med dubbeldiagnosen schizofreni + missbruk (hälften alkohol och hälften andra droger) dömts för våldsbrott. Schizofrena som inte var missbrukare hade någon gång dömts för våldsbrott i 8 % av fallen jämfört med 5 % hos normalbefolkningen. Slutsatsen i studien är att det inte är schizofreni i sig utan schizofreni och samtidigt missbruk av alkohol eller droger som kraftigt ökar risken för våldsbrott. Livstidsrisken för att genomföra ett självmordsförsök vid Schizofreni har uppmätts till nästan 50 % och livstidsrisken för självmord har uppskattats till upp till 10 %. Risken är som för resten av befolkningen högre hos män än hos kvinnor. En betydande överrisk ses under de första åren efter insjuknandet och upp till ett år efter utskrivning från psykiatrisk slutenvård. Övriga faktorer som är kopplade till en ökad risk för självmord inkluderar tidigare försök, dålig följsamhet till behandling, affektiva symtom, hopplöshet och bristande nätverk. Självmordsförsök i samband med akuta skov kan tolkas som ett uttryck för depressiva symtom med ångestpålagring, eller i vissa fall vara ett resultat av befallande rösthallucinationer. Självmordshandlingar i ett senare skede med förhållandevis sparsamma symtom på psykos kan vara kopplade till existentiella faktorer, biverkningar av mediciner inklusive akatasi, rädsla för återinsjuknande eller för att misslyckas att leva ett självständigt liv. Självmordshandlingar i ett senare skede är i högre utsträckning kopplade till användandet av "effektiva" självmordsmetoder.
Paranoid schizofreni
Paranoid schizofreni är en av de vanligaste varianterna av schizofreni, vilken kännetecknas framför allt av paranoia, vanföreställningar och hörselhallucinationer. Paranoid schizofreni har samma symptom som schizofreni totalt sett, vilket bland annat kräver att symtomen pågått under ett antal månader. Vid denna form är dock vissa drag av psykosen förstärkta, och drag som finns hos andra varianter av schizofreni saknas. En person med paranoid schizofreni brukar ofta ha bisarra fixa idéer, till exempel vanföreställningar om sitt öde, anse sig vara särskilt utvald eller född till att utföra något historiskt, ha vanföreställningar om att kroppen förändras, eller att särskilda meddelanden är invävda i till exempel radioprogram. Sådana vanföreställningar kan leda till förföljelsemani, paranoia, eftersom personen då tror att det finns någon som motarbetar denne i uppdraget eller på annat sätt vill personen illa. Som regel har personen hörselhallucinationer, antingen i form av röster som till exempel skrattar eller skriker, eller i form av röster som ger order. Andra hallucinationer kan förekomma, såsom att känna dofter eller smaker eller ha hallucinatoriska sexuella upplevelser. De som har paranoid schizofreni har sällan så kallade negativa symtom. Däremot kan de ofta vara irriterade eller ha lätt att bli aggressiva. Paranoian leder till att de drabbade är misstänksamma mot andra. Personer med paranoid schizofreni har påfallande låga kortisolvärden och höga värden TSH (euthyroid-sick syndrome). De höga värdena TSH och låga värdena kortisol skiljer möjligen paranoid schizofreni från andra former av schizofreni. Det är dock inte ovanligt att paranoid schizofreni visar sig tillsammans med höga värden fT4 och fT3, värden som dock ofta normaliseras efter någon vecka. Trots att dopamin anses spela roll vid dess etiologi, är prolaktinutsöndringen normala vid stress (inte förhöjda som vid manier eller ångeststörningar). Personer med paranoid schizofreni har lägre plasmanivåer prolaktin på morgonen än friska och andra former av schizofreni (utan stressor), och män med diagnosen har lägre värden östrogen än de övriga.
Schizoaffektivt syndrom
Schizoaffektivt syndrom är en psykiatrisk diagnos för en grupp psykiska störningar, som uppvisar drag av såväl schizofreni som affektiv störning och vilka uppkommer episodiskt. Störningarna kan vara mer maniska eller depressiva beroende på typ. Schizoaffektivt syndrom karakteriseras av maniska episoder eller upprepade depressioner kombinerat med psykotiska episoder utan depression eller mani. Psykotiska symtom inkluderar hallucinationer, vanföreställningar och desorganiserat tal. Vanligen ses schizoaffektivt syndrom som ett schizofreniliknande tillstånd. Schizoaffektivt syndrom kan sägas inkludera symtom från både schizofreni och bipolär sjukdom, affektiva symtom vid schizoaffektivt syndrom kan dock vara begränsade till upprepade depressioner medan bipolär sjukdom alltid inkluderar uppvarvningstillstånd i form av mani eller hypomani. Funktionsnivån hos personer med schizoaffektivt syndrom är i genomsnitt vanligen högre jämfört med personer med schizofreni men lägre jämfört med personer som har bipolär sjukdom. I anslutning till att psykiatrin fick ett begrepp för schizofreni under tidigt 1900-tal, skapade Jakob Kasanin diagnosen schizoaffektivt syndrom år 1933 för patienter som både hade symtom på schizofreni och affektiva störningar. Sedan dess har det funnits fem konkurrerande synsätt på diagnosen. Eftersom det förefaller finnas genetiska samband mellan schizofreni och schizoaffektivt syndrom (de uppträder ofta i samma familj), är det vanligare att betrakta tillståndet som en del av schizofrenispektrum än som en form av affektiv störning. Både schizofreni och affektiva störningar kan ha samsjuklighet med andra psykiska störningar. Diagnosen schizoaffektivt syndrom ställs dock om någon har båda dessa diagnoser samtidigt, vid samma episoder, samma dagar. Episoderna av psykoser kan uppkomma en gång i livet för att aldrig återkomma, eller uppträda i skov med friska perioder däremellan. En person med schizoaffektivt syndrom har alltså dels schizofrenins nedsättning i de kognitiva processerna, dels de affektiva störningarnas humörsvängningar. Det finns huvudsakligen två varianter schizoaffektiva syndrom, beroende på vilken affektiv störning som den bär drag av. ICD-10 räknar också blandningar av dessa former som en diagnos, liksom ospecificerad typ. Under sjuka episoder av den maniska typen av schizoaffektiva syndrom har personen förutom schizofrenins psykotiska symtom, även eufori, samtidigt som personen kan pendla snabbt mellan att vara lättirriterad eller aggressiv och upphetsad eller lycklig. Manin yttrar sig i att personen är outtröttlig och hyperaktiv i de fixa idéer som psykosen kretsar omkring, till exempel storhetsvansinne. Den uppträder ofta som en akut psykos, och har som sådan mycket god prognos för fullt tillfrisknande, men under psykosen är personens beteende mycket avvikande. Den depressiva typen av schizoaffektivt syndrom kännetecknas av att samtidigt som personen har tecken på schizofreni (och dess psykotiska symtom) är deprimerad, självmordsbenägen och upplever hopplöshet. Trots att orsakerna bakom schizoaffektivt syndrom är okända, misstänks det att det är en olikartad grupp patienter som uppfyller denna diagnos, några med avvikande former av schizofreni och några med mycket allvarliga former av affektiva störningar. Det finns många olika gener som kan bidra till en genetisk risk att få sjukdomen. Man tror att många olika biologiska och miljömässiga faktorer interagerar med en persons gener på sätt som kan öka eller minska risken för att sjukdomen bryter ut. Störningar inom schizofrenispektrumet (varav schizoaffektiv sjukdom är en del) har marginellt sammansatts med en hög ålder på fadern vid konceptionsögonblicket, vilket anses vara en vanlig orsak till mutationer. Behandlingen av schizoaffektiv sjukdom består av en kombination av medicinering och terapi. En psykiatriker skriver ut läkemedel åt patienten, på vilka varje person svarar olikartat. Det är en form av schizofreni. Det är en form av affektiv störning.
Sociopati
Sociopati är, till skillnad från den mer etablerade termen "psykopati", ett av den så kallade politiska psykiatrins mest kontroversiella begrepp och i Sverige betraktas uttrycket numera som både ovetenskapligt och föråldrat, medan det fortfarande används sporadiskt i USA. Den svenske psykiatriprofessorn Jan-Otto Ottosson skrev 1983: "Den äldre beteckningen psykopatisk föredras framför den nyare sociopatisk, som är mer värderingskänslig". Dagens begrepp som "sociopati", "psykopati" eller "antisocial personlighetsstörning" har sina rötter hos såväl tyska, franska, engelska som amerikanska psykiatriker som byggt vidare på Prichards (1835) "moral insanity". Detta begrepp kan ses såväl moralistiskt som med en nedsättande betydelse. Man kan säga att tysken Kurt Schneider (1923) lade grunden för den annars typiskt engelsk-amerikanska vinklingen av psykopati, den som kallas sociopati med sin formulering: "De abnorma personligheter som lider av sin abnormitet eller åstadkommer skada i samhället". Sannolikt var det Schneiders arbete som stimulerade amerikanen G. E. Partridge att 1930 föreslå termen sociopati. Man måste skilja mellan sociopat i betydelsen "förstör samhället", vilket är den vanliga betydelsen, och sociopat i betydelsen "förstörd av samhället". Under 1930-talet utvecklades i USA en alltmer miljöpräglad syn på uppkomsten av psykopati, och termen sociopati passade då bättre in. I DSM-I (1952) valde man att se sociopati som en psykisk sjukdom men uppfattningarna har sedan under årens lopp växlat beträffande sociopatens ansvarsförmåga. Ibland har sociopaten setts som en undergrupp till antisociala eller aggressiva psykopater. I DSM-II (1968) infördes så istället diagnosen antisocial personlighetsstörning. I DSM-III exkluderades denna vid psykisk utvecklingsstörning och schizofreni. Detta protesterade rättspsykiatriker mot, varvid DSM-III-R kom att medge att psykisk utvecklingsstörning och schizofreni kan föreligga vid några sidor hos antisocial personlighetsstörning, som nedsättningar i arbetsförmåga och föräldraskap – men enbart om det föreligger ett tydligt antisocialt beteende. Från psykodynamiskt håll har kritiken mot DSM tidvis varit hård. "DSM bortser från psykodynamiska orsaksfaktorer, funktioner på olika utvecklingsnivåer och den dynamiska jämvikt som finns mellan symptom och personlighet. DSM kan inte heller förklara det spektrum som finns från patologiska till normala reaktioner på stress" (Lichtman, 2008). I DSM-IV sägs den väsentliga egenskapen hos antisocial personlighetsstörning vara ett bestående mönster av likgiltighet för och brott mot andras rätt. Störningen ska ha börjat i barndomen eller den tidiga adolescensen och fortsätta upp i vuxenlivet. Det antisociala beteendet får då inte enbart inträffa vid samtidig schizofreni eller under en manisk episod vid bipolär sjukdom. Arbetet med DSM-V pågår (Moffitt m.fl. 2008) och beräknas vara klart 2011. Men inte heller där känner sig psykodynamiker till freds. DSM-V anses fortfarande alltför centrerad kring yttre beteenden och missar känslodynamiken (Cain m.fl. 2008). Då man redan i den första versionen av DSM (1952) valde att byta ut ordet psykopat mot sociopatisk personlighet konstaterades samtidigt att sociopati skulle ses som en psykisk sjukdom (mental illness) (Slovenko, 1999). Störningen anses börja i barndomen eller i tidiga tonår och fortsätter in i vuxen ålder. Men det mönstret kallas omväxlande för psykopati, sociopati eller dyssocial personlighetsstörning (DSM-IV, sid 645 i den eng. upplagan). Cain, N. M., Pincus, A. L. och Ansell, E. B. (2008) "Narcissism at the crossroads: Phenotypic description of pathological narcissism across clinical theory, social/personality psychology, and psychiatric diagnosis." Clinical Psychology Review. Vol 28, Nr 4, sid 638-656. Lichtman, C. (2008) recension av Greenspan, S. I. (2006) "Psychodynamic Diagnostic Manual, PDM Task Force." Psychosomatics. Vol 49, Nr 2, sid 178-179.
Rosenhan-experimentet
Rosenhan-experimentet brukar en undersökning kallas som den amerikanske psykologen David Rosenhan (1929-2012) skildrade i en artikel i tidskriften Science 1973. Åtta friska personer hade uppsökt psykiatriska sjukhus och kliniker och uppgett att de led av hörselhallucinationer. Samtliga blev inlagda, oftast med diagnosen schizofreni. Med experimentet ville Rosenhan undersöka hur välgrundade psykiatriska diagnoser var. Artikeln väckte mycket debatt både i USA och utomlands och ledde till förändringar inom psykiatrisk diagnostik och vård. I sin artikel On being sane in insane places (1973) i den amerikanska tidskriften Science ställer psykologen David Rosenhan frågor om tillförlitligheten, innebörden och nyttan av ord som "mentalsjukdom" och "schizofreni". Han ifrågasätter inte att vissa beteenden är ovanliga eller konstiga, inte heller att ångest och depression existerar. Däremot menar han att de diagnoser som beteendena leder till kan vara både dåligt underbyggda och direkt skadliga. Teoretiskt hänvisar han till sociologerna Howard S. Becker, Erving Goffman och Thomas J. Scheff samt till psykiatrikerna R.D. Laing och Thomas Szasz. För att utröna om de diagnostiska metoder som användes vid psykiatriska kliniker kunde särskilja friska från sjuka genomförde Rosenhan ett experiment där en grupp friska personer simulerade sjukdom. Ett annat syfte var att studera hur sjukhuspersonalen interagerade med patienterna. Åtta pseudopatienter (Rosenhans benämning) däribland Rosenhan själv, uppsökte tolv olika sjukhus i fem amerikanska delstater. En nionde deltagare uteslöts i rapporten eftersom han inte helt hade följt Rosenhans instruktioner. Artikeln nämner inte pseudopatienternas namn och inte heller vilka sjukhus som uppsöktes. Personerna uppgav för personalen att de sedan några veckor hörde röster som sade "tom", "ihålig" och "duns" ("empty", "hollow" och "thud"). Samtliga blev inlagda, de flesta med diagnosen schizofreni. Genast efter inskrivningen upphörde rösterna och patienterna betedde sig helt normalt. De medicinerades med psykofarmaka men spottade ut tabletterna utan att personalen märkte det. Ingen av pseudopatienterna avslöjades av personalen, däremot trodde många medpatienter att de bluffade. Det dröjde mellan 7 och 52 dagar (med ett genomsnitt på 19 dagar) innan patienterna blev utskrivna. De hade då kvar sin sjukdomsdiagnos fast med tillägget att de var symptomfria ("schizophrenia in remission"). Personalen, i synnerhet psykiatrikerna, tillbringade inte mycket tid tillsammans med patienterna. Tvärtom distanserade de sig både bildligt och bokstavligt från de psykiskt sjuka. Rosenhan jämför med studier från somatiska kliniker där personalen hade visat ett mycket större positivt intresse för patienterna. Rosenhan gjorde en uppföljning på ett nytt sjukhus. Man kom överens om att Rosenhan de kommande tre månaderna till sjukhuset skulle skicka minst en person som skulle simulera psykisk sjukdom och försöka bli inlagd. Efter de tre månaderna rapporterade sjukhuset att man tagit emot 193 patienter, varav psykiatriker med hög grad av säkerhet hade bedömt 23 vara simulanter. I själva verket hade Rosenhan inte skickat någon enda pseudopatient. Varför gav psykiatrikerna psykiskt friska människor diagnosen schizofreni? Ett enkelt svar, skriver Rosenhan, kan vara att läkarna ville vara på den säkra sidan. Om man var osäker vid inskrivningen kändes det tryggare att sjukförklara en frisk person än det omvända. En viktig faktor är också sjukhusens hierarkiska struktur. Personalgruppen med lägst status, skötarna, identifierar sig uppåt och distanserar sig från patienterna eftersom dessa bär på ett stigma, mentalsjukdom. Patienterna blir avpersonaliserade, maktlösa och förödmjukade. I Sverige har det så sent som 2019 publicerats artiklar i dags- och veckopress som stödjer sig på Rosenhan-experimentet. Pseudopatienterna betedde sig inte normalt när de var inlagda. En frisk person skulle inte stillatigande acceptera att inte få lämna anstalten.
